天然にがりアンケート実施中！ ナノサプリ
アンケートにご協力頂いた方の中から抽選で2名様に
CoQ10「ナノサプリ」をプレゼント致します。
下記のフォームに記入して最後に送信ボタンを押してください。
締め切りはH17年4月30日です。
なお、当選発表は商品の発送を持ってかえさせて頂きます。
■ご連絡先
※の項目につきましては必ずご記入ください。
※お名前
※ふりがな
※郵便番号 −
※ご住所
※電話番号
年齢
性別 男性　女性
※メールアドレス
　 　
　
■アンケートにお答えください
　Q1.亀山堂の天然にがりをご購入されたことはございますか？
　　　ある　ない
　Q2.現在、お体で悩まれている部分はございますか？
　　　花粉症　アトピー　便秘　高血圧　更年期障害
　　　不妊症　その他　なし
　Q3.その症状に対して、何か対処をとられていますか？
　　　病院　市販薬　漢方薬　健康食品　その他
　　　とっていない
　Q4.Q3での対処法で1日どのくらいの金額を使われますか？
　　　100円　150円　200円　300円　500円
　　　それ以上　使っていない　
　Q5.天然にがりを使ってみたいですか？
　　　はい　いいえ
　Q6.亀山堂からお知らせメールをお送りしてもよろしいでしょうか？
　　　はい　いいえ
　Q7.何かメッセージがありましたら、こちらへご記入ください。